Die Pflichten der Versicherer sind Lernstoff
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Die soziale Krankenversicherung wird von einer Vielzahl von Versicherern angeboten, welche die gesetzmässig festgehaltenen Bedingungen erfüllen. Sie müssen diesen Tätigkeitsbereich von den anderen Versicherungen (beispielsweise Zusatzversicherungen) getrennt verwalten.
Die versicherungspflichtigen Personen können ihren Versicherer frei wählen. Die Versicherer müssen in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede versicherungspflichtige Person aufnehmen.
Die Versicherer haben folgende Pflichten:
Der Versicherer prüft, ob:
Ausserdem werden die pflegerelevanten Unterlagen des Leistungserbringers im Hinblick auf die folgenden Kriterien geprüft:
Die Pflichten der Versicherer sind Lernstoff
Das Krankenversicherungsgesetz befugt die Versicherer, alle Personendaten einzusehen und zu bearbeiten, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgabe benötigen.
Die Leistungen müssen durch anerkannte Leistungserbringer erbracht werden. Dies sind: Ärzte, Spitäler, Physiotherapeuten und mehr ambulante Leistungserbringer, Pflegeheime, Organisationen der Krankenpflege zu Hause und Pflegefachpersonen (Art. 35 KVG).
Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist.
Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 KVG).
Bei Unsicherheit über die Übernahme der Leistungen sich darüber beim persönlichen Versicherer informieren.
Datenschutz im Versicherungsbereich
Für den Umgang mit den Informationen, die im Rahmen der Leistungskontrolle benötigt werden, ist die Schweigepflicht im allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), im Datenschutzgesetz (DSG) und im Krankenversicherungsgesetz (KVG) geregelt.
Festlegung der Tarife:
Die Versicherer und die Leistungserbringer und die öffentliche Hand verhandeln betreffend den Tarifen, welche unter dem Begriff TARMED bekannt sind. Er umfasst mehr als 4600 Positionen, nahezu sämtliche ärztlichen und arztnahen Leistungen in der Arztpraxis und im ambulanten Spitalbereich.
Jeder Leistung ist je nach zeitlichem Aufwand, Schwierigkeit und erforderlicher Infrastruktur eine bestimmte Anzahl von Taxpunkten zugeordnet. Dabei unterscheidet TARMED zwischen der ärztlichen und der technischen Leistung.
In einzelnen Kantonen gelten unterschiedliche Taxpunktwerte, da das Tarifwerk TARMED die ursprünglichen kantonalen Tarife kostenneutral übernommen hat.
Fallpauschalen in den öffentlichen Spitälern ist eine weitere verhandelbare Leistung, die im Spitalfinanzierungsmodell angewendet wird.
